Uitvaart regelen? Bel 085 - 016 00 70

Bel ons direct om een overlijden te melden:

085-016 00 70 ook voor vragen & hulp
basicuitvaart-dordrecht.nl

Intakeformulier

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze:

CrematieBegrafenis

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig