Bel ons direct om een overlijden te melden:
085-016 00 70
ook voor vragen & hulp
basicuitvaart-dordrecht.nl
Dordrecht
Home
Pakketten & Tarieven
Budget Begrafenis
Budget Crematie
Over ons
Ervaringen
Contact
Privacyverklaring
Home
Pakketten & Tarieven
Budget Begrafenis
Budget Crematie
Over ons
Ervaringen
Contact
Privacyverklaring
Intakeformulier
Gegevens om wie het gaat
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Indien van toepassing:
Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:
Opdrachtgever:
Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:
Keuze:
Crematie
Begrafenis
Keuze pakket en aanvullende wensen:
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*
Niet aanwezig
Wel aanwezig
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*
Niet aanwezig
Wel aanwezig
Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).*
Deze website maakt gebruik van cookies om de website te verbeteren. Door verder te gaan binnen onze site, accepteer je automatisch ons cookiebeleid.
Accepteren
Bekijk ook de privacyverklaring